Какие преимущества даёт полис ОМС?

Вчера в прямом эфире на «Авторадио» в программе «Открытая школа права» постоянные эксперты и представители Тюменского регионального отделения Ассоциации юристов России Ольга Загвязинская и Ярослав Ильин обсуждали тему оказания медицинской помощи, говорили о правах пациентов, об обязательном медицинском страховании. Гостем программы стала начальник Управления организации ОМС Валерия Грибоедова.

Для тех, кто не успел прослушать программу вчера, мы постарались систематизировать всю полезную информацию и дать ответы на часто задаваемые вопросы.

Какие преимущества даёт полис ОМС единого образца?

С 2011 года на территории Российской Федерации введен полис Обязательного медицинского страхования единого образца. В первую очередь такой полис позволяет получить медицинскую помощь в другом регионе, в медицинских организациях, расположенных не по месту постоянного проживания пациента. Это означает, что сегодня система ОМС впервые реально обеспечивает всем гражданам нашей страны гарантии на получение бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы на всей территории нашей страны.

Более того, благодаря единой базе застрахованных граждан, факт страхования гражданина можно определить и при отсутствии у него на руках полиса ОМС. В момент обращения в медицинское учреждение можно предоставить паспорт.

Медицина бесплатная или платная?

Граждане Р Ф реализуют свое право на бесплатную медицинскую помощь через Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, которая ежегодно утверждается Правительством Российской Федерации.

На сегодняшний день программа гос.гарантий включает в себя все основные виды медицинской помощи: от первичной до высокотехнологичной.

Затем в каждом субъекте утверждаются территориальные программы ОМС, где прописываются уже вполне конкретные вещи: что и в каком объеме гарантирует государство, условия, порядок предоставления медицинской помощи, перечень лекарственных средств, как оказывается экстренная помощь, какое допустимое ожидание в плановой помощи (то есть какова очередь, к примеру, на госпитализацию) и др.

При наличии медицинских показаний и направления от лечащего врача медицинская помощь, включая все обследования, если они входят в стандарт оказания медицинской помощи по заболеванию, предоставляется бесплатно.

О диагностике

Что касается анализов, диагностики или тех видов лечения, что назначаются по состоянию здоровья данному конкретному пациенту в клинике, которая работает в системе ОМС (вне зависимости от того, государственная она или частная), — всё это предоставляется бесплатно и оплачивается за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования.

Но в случае если пациент просит что-то сверх назначенного врачом, по собственному желанию, то это будет уже за его собственные деньги.

О праве выбора медицинского учреждения

С 2011 года граждане получили возможность свободного выбора медицинской организации и страховой медицинской организации. Правом выбора и замены можно воспользоваться один раз в течение года. Выбор может быть сделан из числа медицинских организаций и страховых медицинских организаций, которые работают на данной конкретной территории. Для осуществления выбора медицинской организации гражданин должен просто подать заявление на имя главного в выбранную медицинскую организацию.

Гражданин может быть закреплен за любой поликлиникой, работающей в системе обязательного медицинского страхования. Будь то поликлиника по месту его жительства, по месту работы, учебы.

Отметим, что выбрать медицинскую организацию и врача можно только из числа организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. То есть это участковый терапевт, участковый педиатр или семейный врач. Что касается специализированной медицинской помощи (онколог, фтизиатр и т. п.), то здесь медицинская помощь оказывается только по направлению участкового врача.

Есть ли предельные сроки ожидания медицинской помощи?

С 2015 года они утверждены базовой программой и территориальной программой, и не соблюдать их нельзя. Потому что несоблюдение этих сроков — это ограничение доступности медицинской помощи.

Сроки предельно чёткие:

• Ожидание неотложной медицинской помощи — 2 часа от момента обращения.
• Ожидание планового приема участкового терапевта — 1 сутки. То есть на следующий день после обращения пациент должен попасть на прием к терапевту.
• Ожидание обследования у узких специалистов либо диагностических обследований (УЗИ, маммография и т. п.) — 14 дней.
• Ожидание компьютерной томографии, ядерно-магнито-резонансной терапии — не больше 30 дней.
• Ожидание госпитализации в дневной стационар — 10 дней с момента выдачи направления.
• Ожидание госпитализации в стационар — 30 дней с момента выдачи направления.

Предложение пройти обследование сейчас, но платно — это тоже нарушение прав пациента.

Кто поможет пациенту, если его права нарушаются?

Задача страховых компаний, работающих в системе ОМС, не только фиксировать обращения и жалобы застрахованных, а помогать людям решать их конкретные проблемы в досудебном или судебном порядке.

Сегодня в страховых компаниях созданы структурные подразделения по защите прав застрахованных. Есть контакт-центры. С 1 апреля этот контакт-центр единый для Тюменской области. Администратором является Территориальный фонд ОМС. Телефон горячей линии — 8−800−200−30−40. Этот телефон круглосуточный.

Прослушать программу полностью можно в группе ВКонтакте — www.vk.com/kultura_prava, а также на портале правовой культуры www.kultura-prava.ru.


Более подробную информацию о деятельности «Открытой школы права» смотрите на портале ТюмГУ «Антитеррор».

Источник:

Управление стратегических коммуникаций ТюмГУ